安全管理小故事——一位护士发错药之后

安全管理小故事——一位护士发错药之后

玛丽在纽约一家医院已经工作了三年。一天给病人发药时她张冠李戴发错了药幸好被及时发现没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录发现“玛丽负责区域病人增加了30%而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手造成玛丽工作量加大劳累过度。人员调配失误。然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题询问得知她的孩子刚两岁上幼儿园不适应整夜哭闹影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助失职” 最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比发现几种常用药的外观、颜色相似容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装或改变药的形状尽可能减少护士对药物的误识。那几天玛丽特别紧张不知医院如何处理。医院心理专家走访了她告诉她不用担心病人赔偿事宜已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班义工照顾孩子以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假帮助女儿适应幼儿园生活”。这以后玛丽工作更加认真细致也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作想一直做下去。任何事故的发生都不是简单的认为是员工直接引起的根据屏障分析法必然是穿过层层屏障才会发生事故因此发生事故后应至少从管理层、组织层、制度层和个人层四个层面进行彻底的原因分析以找出根本原因彻底杜绝事件重发。

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