| 欢迎光临濮阳市安全生产监督管理局 | 设为首页 | 加入收藏 |
当前位置：首页 > 国道106南乐段“3•11”较大道路交通事故调查报告
时间：2016/10/31 10:44:07 访问量：683 来源：事故调查科 作者：sgdck
2016年3月11日，国道106线濮阳市南乐县境内发生一起较大道路交通事故，造成5人死亡、16人受伤，直接经济损失约300余万元。
按照省、市政府领导要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2016年3月12日，濮阳市人民政府决定成立濮阳市人民政府“3·11”较大道路交通事故调查组，调查组由市安监局牵头，市纪委监察局、市公安局、市交通局、市公路局、市总工会、南乐县人民政府等单位派人组成，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组按照事故调查“四不放过”原则和科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效的基本要求，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆情况。
1、豫J73983重型仓栅式货车。登记所有人：濮阳市运昌汽车服务有限公司，行驶证注册时间为2012年5月17日，检验有效期止2016年5月31日，保险终止日期2016年5月16日，营运证初次办理日期为2012年5月18日，营运证号码为410902008039，营运证审验有效期为2015年7月31日，二级维护有效期为2016年2月18日，车辆状态：正常。事故发生时齐志宽持有的为无效营运证件。据调查该事故车辆原车主叫梁友军，梁已于2016年2月份将该车转卖给涉事驾驶员齐志宽，该车行驶证提档过户期间（未过户）齐志宽驾驶该货车超载发生这起交通事故。
2、京AM6197大型普通客车。登记所有人：北京市长途汽车有限公司，初次登记日期2013年3月26日，检验有效期止2016年3月31日，保险终止日期2016年3月27日。营运证初次办理时间为2013年4月2日，营运证号码为：110115005124，客车线路有效期为2013年2月26日至2019年2月25日。车辆状态：正常。该车为北京市长途汽车有限公司对外承包车辆，按照北京市交通委员会运输管理局行政许可证明起点及站名为北京四惠站，讫点及站名为河南南乐，主要途径地为大广高速，停靠站点为无，客运班线类型为一类客运班线。该车由南乐县人李文启与该公司签订承包经营合同，承包经营。该车驾驶人张岩岩由承包人李文启选定，在该公司岗前培训、技能鉴定后上岗。
（二）事故单位情况。
1、濮阳市运昌汽车服务有限公司。豫J73983重型仓栅式货车属于濮阳市运昌汽车服务有限公司，该公司成立于2013年4月份，公司地址位于濮阳市106国道与绿城路交叉口南200米路东。该公司为民营企业，注册资本100万元，法人：王庆，公司经营许可证号码：410902002101 ，发证日期2014年5月24日，有效期至2017年12月31日，经营范围为：道路普通货物运输、货物专用运输，2014年度该公司质量信誉考核为A。目前该公司共有营运货车220辆，公司负责人1人，安全经理1人，管理人员4人，司乘人员270人。
2014年濮阳市道路运输管理处道路货物运输发证和管理权限下放，濮阳市运昌汽车服务有限公司转由濮阳市华龙区道路运输管理所管理。
2、北京市长途汽车有限公司。北京市长途汽车有限公司，该公司隶属于北京公共交通控股（集团）有限公司，属国有企业，经营省际班线178条、客车330辆、从业人员579人。该公司下设永定门分公司和长旅分公司，京AM6197客车所属长旅分公司管理。
（三）事故车辆驾驶人从业资格培训情况。
1、齐志宽，豫J73983重型仓栅式货车驾驶人。身份证号：410923198010183610，住址：河南省南乐县近德固乡伏堂村南街25号，2006年1月26日初次领取驾驶证，准驾车型A2。2007年1月19日初次办理道路运输驾驶员从业资格证，2008年5月5日，换发从业资格证，2014年1月第二次换发。事发时齐志宽从业资格证号码为：4109230020107009764，有效期为：2014年1月19日至2020年5月5日。机动车驾驶证档案编号：410900259465，驾驶证状态：正常，发证机关：河南省濮阳市公安局交通警察支队车辆管理所。
该车随车副驾驶为齐志江（齐志宽弟弟），男，30岁，居民身份证号410923198607013614，驾驶证档案编号410900575059，准驾车型B2。初次领证日期2010年11月04日，驾驶证状态：正常，发证机关：河南省濮阳市公安局交通警察支队车辆管理所。
2、张岩岩，男，37岁，汉族，京AM6197大型普通客车驾驶人。身份证号：410923197905010011，户籍登记地址：河南省南乐县城关镇兴华路25号，住址：河南省南乐县城关镇兴华路。1998年5月15日初次领取驾驶证，2001年8月13日初次办理从业人员上岗证，2002年6月19日换发道路运输驾驶员从业资格证，2005年5月10日，再次换发从业资格证，2006年1月18日，增驾为大客车从业资格证，2008年4月再次进行从业资格证换发，2014年4月，从业资格证到期又进行了换发。事发时张岩岩从业资格证号码为：4109230010202000777，有效期为：2014年4月3日至2020年4月14日。驾驶证档案编号：410900102913，准驾车型：A1A2，驾驶证状态：正常，发证机关：河南省濮阳市公安局交通警察支队车辆管理所。
（四）车辆装载情况。
豫J73983号重型仓栅式货车核定载质量为16.405吨，事发时载方钢管，事故发生后南乐警方对装载货物的事故车辆及施救车辆过磅称重计算货重为29.12吨，车、货总重37.47吨并发现车载货物捆扎不牢。按照国务院七部委（交公路发〔2004〕219号）文件规定：“严格执行统一的超限超载认定标准，三轴车辆，其车、货总重不得超过30吨”的规定，该车超限7.47吨，超限率24.9％，属一般超限运输违法行为。
京AM6197大型普通客车核定载人数50人。事发前经过南乐县后陈公安检查站时实载51人（含驾驶员及2名幼儿），经过检查站后至事发地点途中又先后停车三次上6人，事发时实载57人（含2名幼儿），超过核定载客人数。
（五）车辆在路面行驶位置。
经现场勘查，豫J73983号重型仓栅式货车事发时在106国道480公里+600米路段由北向南行驶越过道路中心线驶入对方车道，双方车辆撞击点在道路中心线东侧车道。
（六）检验鉴定情况。
1、驾驶人血样尿样检测情况。事故发生后公安机关对驾驶员齐志宽、张岩岩2人提取了血样尿样进行检测，两人血样中均未检出乙醇成份；经吗啡/甲级安非他明检测试剂检测，两人尿检结果均呈阴性，排除了两人酒驾毒驾的嫌疑。
2、车辆检验鉴定情况。南乐县交警大队委托河北津实司法鉴定中心对两辆事故车辆进行了安全性能和事发时车速鉴定，鉴定意见为豫J73983号重型仓栅式货车的制动技术状况未对整车安全性能造成影响，转向技术状况因事故后转向机构损坏不具备鉴定条件，第三轴两侧轮胎花纹不一致，不符合标准的相关规定，两内里栏板合页处加装有活动合页存在改装。京AM6197号大型普通客车的制动技术状况、转向技术状况未对整车安全性能造成影响。
3、事发时车速鉴定情况。豫J73983号重型仓栅货车行车记录仪记录事发前行驶速度为43 km/h，京AM6197大型普通客车GPS记录其撞击前28秒内车速为71—67.2 km/h，撞击瞬间车速为61.8 km/h。
（七）事故车辆行驶轨迹。
1、2016年3月10日16时左右，齐志宽与其弟齐志江驾驶豫J73983重型仓栅式货车自河北省廊坊市胜芳镇装完货物后出发，沿途经沧州、德州、临清等地，3月11日上午大约9时许车辆进入南乐县界，9时27分行驶到事发路段。经事故调查组对豫J73983货车沿途行驶轨迹进行调查，证实货车驾驶员齐志宽在事发前四小时内途中有停留休息时间和与副驾驶齐志江交替驾驶的情况，排除了齐志宽疲劳驾驶的嫌疑。
2、张岩岩驾驶的京AM6197大型普通客车，2016年3月11日上午9时从南乐县客运站处发，沿106国道向北行驶，沿途停靠上客，9时27分行驶到事发路段。客车驾驶人张岩岩于事发当日9时从南乐县城发车，至事发地点不足半小时，排除疲劳驾驶的嫌疑。
（八）事故现场道路情况。
事故发生地位于濮阳市南乐县境内106国道480公里+600米处，该路段呈南北方向，沥青路面，路面宽23米，双向四条机动车道，路面情况良好，路表干燥，标志标线清晰，无急弯、陡坡等道路设计问题。标有中心双黄线、机动车道与非机动车道分道路线。该路段设计行驶速度为80km/h。
该路段修建完成通车近三年，未发生过亡人事故，未被列为事故多发路段。
（九）事故发生时天气情况。
事故发生在2016年3月11日上午9时27分，全天晴天，能见度在11km-20km，日平均风速2.1m/s,9-11时风力2级，对交通安全无不利影响。
（十）公安巡逻执勤情况。
1、南乐县公安局交警大队管辖情况。交警大队现设11个股级单位，其中五个路面执勤中队，巡逻警车5辆。
2、勤务安排为：因时处两会期间，南乐县公安局在106国道南乐后陈检查站设置进京车辆检查站，由县公安局抽调各派出所、交警大队三个中队24小时轮流值勤。事故发生地点在后陈检查站北侧约8公里处，由南向北行驶的事故客车在事故发生前从后陈检查站经过，经调查，经过检查站时，客车乘载51人（含驾驶员及2名幼儿），值勤民警已对该车做安全检查登记。2016年1月22日至事故发生时，南乐交警未在事发路段实行路面巡逻。
3、执勤位置与事故位置的距离。事故发生地点在河南省与河北省交界处南约1.5公里，距南乐后陈检查站北约8公里。
二、事故发生经过及救援处置情况
（一）事故发生经过。
2016年3月10日16时左右，齐志宽与其弟齐志江驾驶豫J73983重型仓栅式货车自河北省廊坊市胜芳镇出发，沿途为躲避超限检测站绕经沧州、德州、临清等地，3月11日上午大约9时许车辆进入南乐县界。
9时27分，该车由北向南在南乐境内行驶了约1.5公里，行驶到106国道480公里+600米路段时，遇到张岩岩驾驶的京AM6197号大型普通客车由南向北行驶，双方交会时豫J73983货车越过道路中心线逆向行驶致两车相撞，货车上所载的钢管捆扎不牢甩插到客车内，造成乘客李子贤当场死亡、闫晓康送医院途中死亡、王占红、郭金强、刘梦瑶3人经南乐县人民医院抢救无效死亡，乘客兰前静、李素芬等16人不同程度受伤，乘客物品部分损毁。此外，事故造成京AM6197大型普通客车严重损坏，豫J73983号重型仓栅式货车车头、左侧部分损坏。
死亡人员基本情况：
李子贤、男、58岁、南乐县人
身份证号码：410923195805030016
闫晓康、男、23岁、南乐县人
身份证号码：410923199310112413
王占红、女、35岁、南乐县人
身份证号码：410923198109085420
郭金强、男、36岁、南乐县人
身份证号码：410923198003075435
刘梦瑶、女、1岁半、南乐县人
身份证号码：410923201409190024
（二）应急处置情况。
2016年3月11日9时27分，南乐县公安局指挥中心接警后，立即指派县交警大队事故处理民警出警处置，随后又指派消防大队、辖区派出所等出警施救。120急救中心的有关人员及车辆也先后赶赴现场。
同时，当地群众及客车驾乘人员也自行找车将客车上部分受伤乘客送往医院。
事故发生后，市、县党委政府领导及有关部门第一时间赶赴现场指挥救援，成立了“一对一”工作组，全力做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，保持了社会稳定。市、县两级卫生部门和收治医院均成立了医疗领导小组和救治专家组，对每位伤者制定专门救治方案，确保伤情得到妥善治疗。
截止 2016年4月8日，事发当天16名伤者除3人尚在住院治疗，其余人员已康复出院。
三、事故原因和性质认定
（一）直接原因。
齐志宽驾驶装载超过核定载质量的机动车在道路上行驶，违反交通信号、未按右侧通行、超载并载物捆扎不牢固，是造成事故的主要原因。
张岩岩驾驶大型普通客车，未按规定营运路线行驶、载客超过核载人数，是造成事故的次要原因。
（二）间接原因。
1、濮阳市运昌汽车服务有限公司，安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，无视车辆营运证超期的车辆违法运营行为；对车辆年审和二级维护底数不清，未掌握事故车辆非法改装的情况；对驾驶员安全教育不到位，未按要求配备专职监控人员，对车辆动态监管不力，是造成事故发生的重要原因。
2、北京市长途汽车有限公司安全生产主体责任不落实，对所属车辆监管不力，未发现京AM6197客运班车站外经营、不按审批的营运线路行驶，实际载客超过核载人数（核载50人、实载57人），公司车辆动态监控平台无法监控该车违规行为。
该公司有对驾驶员安全培训管理不到位，培训考核有弄虚作假的情况，监控人员未实时分析、处理车辆行驶动态信息，是造成事故发生的又一原因。
3、华龙区交通运输管理局作为行业主管部门，对辖区内道路运输企业监管不到位，监督、检查措施落实不力，对企业营运车辆持无效营运证件运营行为失控漏管。安全检查流于形式，未能督促企业及时整改安全隐患，是造成事故发生的原因之一。
4、南乐县交通运输管理局作为行业主管部门，对货车超载的违法行为未能及时查处，对客车长期不按审批线路行驶、站外经营等违法行为稽查监管不到位，是造成事故发生的原因之一。
5、南乐县公安局交警大队，未安排警力上路巡逻，对辖区内行驶的客、货车辆监管不力，未能及时查处事故货车超载、客车超员等违法行为，是造成事故发生的原因之一。
6、南乐县人民政府未能按照《河南省治理货物运输车辆超限超载办法》及豫政文〔2012〕84号文件要求设立超限检查站，治理超限超载机制不健全，至事故发生时超限检测站尚未建设，是造成事故发生的原因之一。
7、华龙区人民政府，未履行好属地管理责任，未能及时督促华龙区交通运输管理局加强对辖区内道路运输企业的监督管理，是造成事故发生的原因之一。
(三)事故性质。
经调查认定，国道106南乐段“3·11”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
四、责任认定和处理建议
（一）已被公安机关采取司法措施人员。
1、齐志宽，豫J73983重型仓栅式货车驾驶员，驾驶装载超过核定载质量的机动车在道路上行驶，违反交通信号、未按右侧通行、载物捆扎不牢固，是造成事故的主要原因。经公安交警部门认定齐志宽承担该事故主要责任，因涉嫌交通肇事罪，齐志宽于2016年3月11日被南乐县公安局刑事拘留，3月18日已被检察机关批捕。
2、安计祥，濮阳市运昌汽车服务有限公司分管安全生产副经理，对驾驶员安全教育培训不到位，对车辆安全状况底数不清，对事故的发生负有管理责任，于2016年3月11日被南乐县公安局刑事拘留，现已取保候审。
3、由张岩岩驾驶的京AM6197大型普通客车，未按规定路线行驶，载客超过核载人数，上道路行驶未保持安全车速，是造成事故的次要原因，经公安交警部门认定张岩岩负事故的次要责任。
（二）建议给予党政纪处分的人员。
1、李林武，男，51岁，中共党员，华龙区交通运输局副局长，分管华龙区道路运输管理所工作。对道路运输管理所工作开展指导、督促不力，未能督促道路运输管理所对辖区内道路运输企业落实安全生产主体责任，对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。
2、楚鹏，男，42岁，中共党员，华龙区道路运输管理所所长，负责华龙区道路运输管理所全面工作。对辖区内货运企业安全生产监督管理不力，对濮阳市运昌汽车服务有限公司安全工作主体责任落实情况监督检查不到位，对事故负有主要领导责任，建议给予记大过处分。
3、罗长春，男，50岁，中共党员，南乐县交通运输管理局副局长，分管交通运输执法所工作，未安排交通运输执法人员上路执法，对事故负有重要领导责任，建议给予警告处分。
4、吴志勇，男，38岁，中共党员，南乐县交通运输执法所副所长（主持工作），未组织本所执法人员上路执法，对事故负有主要领导责任，建议给予党内警告处分。
5、王进军，男，45岁，中共党员，南乐县公安局交警大队大队长，负责交警大队全面工作，对辖区内行驶的客、货车辆监管不力，没有安排警力上路巡逻，未发现事故车辆超载、超员违规行为，对事故负有重要领导责任，建议给予警告处分。
6、刘玉坤，男，48岁，中共党员，南乐县公安局交警大队副大队长，分管交警大队后陈中队、对辖区内行驶的客、货车辆监管不力，2016年1月22号以来，没有安排警力上路巡逻，未发现事故车辆超载、超员违规行为，对事故负有主要领导责任，建议给予警告处分。
其他建议
1、丁善生，男、52岁、中共党员，华龙区交通运输管理局局长，对道路运输管理所工作开展指导、督促不力，未能督促道路运输管理所对辖区内道路运输企业落实安全生产主体责任，建议：对丁善生诫勉谈话。
2、袁晓东、男、43岁、中共党员，南乐县公安局副局长，分管交警大队工作，对交警大队执法情况监督不力，对交警大队没有安排警力上路巡逻，对辖区内行驶的客、货车辆监管不力，未发现事故车辆超载、超员违规行为，建议：对袁晓东诫勉谈话。
3、郭士峰，男、53岁、中共党员、南乐县交通运输管理局局长，未安排执法人员上路执法，对客车长期不按审批线路行驶、站外经营违规载客行为稽查监管不到位，建议：对郭士峰诫勉谈话。
4、华龙区人民政府、南乐县人民政府分别向市政府作出深刻检查，并由市政府对南乐县人民政府、华龙区人民政府交通管理工作进行约谈。
建议给予党政纪处分人员，属于国家公职人员的，由检察机关对其是否存在失职、渎职、经济犯罪行为依法查处。
（三）行政处罚建议。
1、建议：依据《安全生产法》第109条第（二）款“发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，由濮阳市安全生产监督管理局对濮阳市运昌汽车服务有限公司进行行政处罚，并由华龙区交通运管局就该公司的多种违法行为重新审定其营运资质并加强监管。
2、建议：依据《安全生产法》第109条第（二）款“发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，由北京市大兴区安全生产监督管理局对北京市长途汽车有限公司进行行政处罚，并就该公司事故客车的多种违法行为，协调区交通主管部门对该企业违规行为督促整改并加强监管。
3、建议：依据《安全生产法》第92条第（二）款“发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，由濮阳市安全生产监督管理局对濮阳市运昌汽车服务有限公司法定代表人进行行政处罚，并由华龙区交通运管所对该单位从业人员加强培训考核。
4、对豫J73983货车驾驶员齐志宽有关证件，由相关部门按照有关规定进行处罚。
五、防范措施和整改建议
针对此事故暴露出来的问题，为有效防范类似事故再次发生，提出以下整改防范措施和建议：
（一）严格落实企业安全生产主体责任，认真查找在安全生产管理工作中的漏洞与不足。
濮阳市运昌汽车服务有限公司、北京市长途汽车有限公司，要深刻汲取此次事故的教训，严格落实企业安全生产主体责任，认真查找企业在安全生产管理工作中的漏洞与不足，强化内部安全管理，加强对驾驶员资质的审查；落实对从业人员及车主、驾驶员的三级安全教育和培训，不断提高从业人员的安全意识和技能水平，加强车辆安全管理，坚决杜绝站外经营、载客超员等违法行为的发生。
（二）强化源头监管，筑牢事故预防第一道防线。
华龙区交通运输管理局、南乐县交通运输管理局、南乐县公安交警大队，要按照属地管理的原则，督促企业落实主体责任。依据国务院九部委《关于印发全国车辆超限超载长效治理实施意见的通知》（交公路发〔2007〕596号）和《河南省人民政府关于进一步加强道路交通安全的通知》（豫政〔2012〕1号）文件相关规定，认真落实道路交通安全管理责任，加强道路交通安全管理工作，预防和减少道路交通事故发生。
（三）进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识。
华龙区人民政府、南乐县人民政府要将道路交通安全工作纳入经济和社会发展规划，与经济建设和社会发展同部署、同落实、同考核，加强对道路交通安全工作的统筹协调和监督指导。要进一步建立健全道路交通安全责任体系，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求。华龙区人民政府，要履行好属地管理责任，督促运输企业所在的乡、镇办齐抓共管，切实解决本辖区道路交通安全管理工作中存在的突出问题。南乐县人民政府，要按照治理超限超载的要求，按要求时限设立治超检测站。
全市公安、交通等有关部门要深刻吸取这次事故教训，迅速在全市范围内开展道路交通安全隐患排查整治，摸清公路安全隐患底数，建立隐患基础台账，明确、细化安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。
2016年4月8日
